อุบัติเหตุที่ได้รับบริเวณใบหน้า โดยเฉพาะได้รับอุบัติเหตุบริเวณดวงตาหรือเบ้าตา มีความจำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยโดยจักษุแพทย์ อย่างละเอียดเพื่อประเมินความรุนแรง อุบัติเหตุที่เกิดบริเวณใบหน้าได้แก่ เปลือกตา การมองเห็น ดวงตา ท่อน้ำตา เบ้าตา และกระดูกใบหน้า  จักษุแพทย์เฉพาะทางด้านเปลือกตา ท่อน้ำตา และเบ้าตา หรือที่เรียกว่า Oculoplastic Specialist (Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery) จึงมีความเชี่ยวชาญเฉพาะโรคดังกล่าวเป็นพิเศษ และสามารถให้การประเมิน วินิจฉัยภาวะเหล่านี้และแนะนำวิธีรักษาได้อย่างถูกต้องและครบถ้วน สามารถอธิบายข้อดีข้อเสียของการเข้ารับการรักษาได้อย่างถูกต้อง 

ภาวะกระดูกเบ้าตาแตก หรือที่เรียกว่า Orbital Blow-out Fracture 

เรียบเรียงโดย นพ. ณัฐวุฒิ วะน้ำค้าง, พ.บ.

 

Orbital fracture เป็นภาวะที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุจากการกระแทกทีี่บริเวณใบหน้าและกระโหลกศรีษะ  การบาดเจ็บอาจพบได้ในหลายอวัยวะได้แก่ ดวงตา (globe) เปลือกตา (eyelids) ระบบท่อน้ำตา (lacrimal system) กระดูกรอบๆเบ้าตาและกระดูกเบ้าตา กระดูกโพรงไซนัส (sinuses) และสมอง (brain) เพราะฉะน้ันการตรวจร่างกายทางจักษุวิทยาจึงมีความสำคัญมากที่จะบอกถึงรายละเอียดของการบาดเจ็บว่ามีทีส่วนใดบ้าง บางครั้งหลังได้รับอุบัติเหตุใหม่ๆการประเมินความบาดเจ็บอาจบอกได้ยากเพราะอวัยวะรอบๆดวงตาอาจมีลักษณะฟกช้ำและบวม (Eyelid and orbital edema) ดังนั้นถ้าผู้ป่วยได้รับอุบัติเหตุเบ้าตาเมื่อภาวะบวมช้ำของเปลือกตา เบ้าตา และใบหน้า จากการได้รับอุบัติเหตุ ลดลงแล้ว 

 

Orbital fracture สามารถแบ่งออกได้เป็น

Internal fractures  หมายถึง ภาวะ fracture ที่เกิดขึ้้นกับ orbital walls เท่านั้น

External fractures  หมายถึง ภาวะ fracture ที่เกิดขึ้้นกับ orbital rims  และ adjacent bones 

Complex fractures หมายถึง ภาวะ fracture ที่เกิดขึ้้นทั้ง orbital walls และ orbital rims

Blow-out fractures  หมายถึง ภาวะ internal fracture ที่เกิดขึ้้น เฉพาะ  orbital  wall  และไม่รวมถึง orbital  rim  ภาวะ  fracture นี้จะเป็นผลให้ชิ้นส่วน ของกระดูกที่แตก     ( bone fragments ) เคล่ือนที่ออกไปอยู่ในต่ำแหน่งของกระดูก sinus ข้างเคียง

Trapdoor fractures  เป็นภาวะที่ส่วนของกระดูก orbital flooor ที่แตก เคลื่อนผิดตำแหน่ง่ออกไปโดยที่ส่วนหนึ่งของชิ้นกระดูกนั้นในด้านใดด้านหนึ่งยังติดอยู่กับตำแหน่งเดิม ซึ่งทำให้เกิดลักษณะคล้ายบานพับ ซึ่งอาจเป็นผลให้เกิด muscle entrapment ได้  trapdoor fracture มักจะเกิดได้บ่อยในกลุ่มผู้ป่วยเด็กมากกว่าผู้ใหญ่

Blow-out fracture เป็นชนิดของการบาดเจ็บที่จะมาพบจักษุแพทย์มากที่สุด โดยการแตกของกระดูกมักจะเกิดเมื่อมีวัตถุมากระแทก orbital cavity แล้วเกิดแรง retropulsion  ของ orbital content  ทำให้เกิดแรงดันสูงขึ้นอย่างรวดเร็วภายในเบ้าตา เป็นผลให้ กระดูกเบ้าตาทางด้าน floor  โดยเฉพาะด้าน medial ต่อ infraorbital groove และ  medial  wall ซึ่งบางมากแตกออกได้ 

อาการที่มักพบร่วมกับ blow-out fracture ได้แก่ 

Diplopia 

Strabismus

Pain on extraocular movement

Enophthalmos 

Infraorbital hypoesthesia

Nausea and vomiting  มักพบได้ใน  trapdoor fracture โดยเฉพาะในเด็ก

 

ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ complete ophthalmologic  examination เพื่อตรวจหาอาการ บาดเจ็บที่อาจพบร่วมด้วยได้แก่   hyphema, retinal detachment, vitreous hemorrhage, lens subluxation, iridodialysis, ruptured globe, traumatic optic  neuropathy, orbital compartment syndrome หรือ กระดูกแตกที่บริเวณกระโหลกและใบหน้า

 

Ocular motility examination  

โดยการตรวจ ocular alignment ใน primary และ  eccentric gaze position ซึ่งถ้าพบมี limitation of ocular motility ก็แสดงว่าอาจจะมี entrapment หรือ restriction  ของ  extraocular muscle หรือ orbital soft tissue รอบๆ  กรณีมี entrapment of inferior rectus  ตรงตำแหน่งของ floor fracture มักจะทำให้เกิด  limitation of supraduction (upgaze) หรือ infraduction (downgaze) กรณีมี entrapment of medial rectus   มักทำให้เกิด  limitation of abduction  หรืิอ adduction สำหรับ Muscle paresis นั้นอาจเกิดจาก direct injury กับ ocular muscle เองหรืออาจเกิดจาก cranial nerve injury บางครั้งภาวะ  Strabismus และ Diplopia ที่เกิดในช่วงแรกต่อมาจะหายไปได้เองในภายหลัง ซึ่งภาวะเหล่านี้มักเกิดจาก orbital hemorrhage หรือ  orbital edema 

 

Forced duction test 

สามารถใช้แยกระหว่าง muscle restriction และ muscle paresis บางครั้งหลังได้รับ อุบัติเหตุร่วมกับมี orbital hemorrhage and  edema  สามารถทำให้เกิด moderately positive forced duction test ได้  ปกติมักแนะนำให้รอจนอาการบวมหายเสียก่อนจึงตรวจ test นี้   ในรายที่มี Trapdoor fracture มักตรวจพบว่ามี True muscle restriction และมักมี severe pain เมื่อ พยายามทำ supraduction กรณีผู้ป่วยเด็ก  การทำ Forced duction test นั้นจะยากมาก จึงควรทำเมื่อได้ sedation เด็กแล้ว 

 

Binocular diplopia 

มักจะเกิดขึ้นเสมอถ้ามี muscle restriction  มักแนะนำให้ผ่าตัดแก้ไขเมื่อมี Diplopia ภายใน  central 30 degree of fixation 

 

Enophthalmos 

เมื่อเกิด blow-out fracture  กระดูกเบ้าตาจะยุบตัวออกไปทางด้านนอก ทำให้มีการเพิ่มของ   orbital volume  ร่วมกับมี  orbital tissue prolapse  เข้าไปใน sinus  ข้างเคียง และทำให้เกิด Enophthalmos  ในช่วงแรกหลังได้รับอุบัติเหตุ อาจพบว่ามีภาวะ Exophthalmos จาก edema  and hemorrhageได้ เมื่อเวลาผ่านไประยะหนึ่งแล้วอาการตาโปนจะดีขึ้นเมื่ออาการบวมยุบลง และ globe จะมาอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง ถ้าทิ้งไว้เมื่อระยะเวลาผ่านไป อาจพบว่ามี  scarring และ fat atrophy ได้ ซึ่งทำให้เกิดภาวะ enophthalmos มากขึ้น     การประเมินเราสามารถใช้   Hetel or   Naugle exophthalmometer   วัดปริมานของ globe displacement ใน axial axis ถ้าพบว่ามีการ เปลี่ยนแปลงมากกว่า 2 mm  จะถือว่าผิดปกติ

 

Hypo-ophthalmos 

เป็นลักษณะของ  downward globe displacement  มักเกิดในกรณที่ีมี  large orbital wall fracture โดยจะตรวจพบว่ามี  inferior  corneal limbus  อยู่ต่ำกว่า inferior lid margin  การตรวจ สามารถใช้ไม้บรรทัดตรวจและบอกปริมาณของ  downward or upward displacement ได้

 

Facial hypesthesia

inferior orbital wall ทางด้าน medial ่เป็นส่วนที่บางมากและแตกง่าย  ซึ่งคลุมอยู่เหนือ  infraorbital groove   ถ้า fracture site ขยายไปถึงบริเวณของ infraorbital groove ซ่ึงมี infraorbital artery , vein and  nerve (CN1)อยู่  ผู้ป่วยมักมี facial sensation ลดลง หรือชา  บริเวณเปลือกตาล่างและโหนกแก้มส่านบน

 

Orbital rim fracture 

สามารถตรวจได้โดยการคลำ จะตรวจพบลักษณะของ  bony step offs  หรืออาจพบลักษณะของ crackling sound  (crepitus)  ซึ่งเป็นลักษณะของ orbital emphysema   โดยมักพบเกิดจาก medial wall fracture และมี air จาก paranasal sinus ออกมาอยู่ที่ orbital soft tissue   ภาวะนี้มักจะหายเองและผู้ป่วยจำเป็นต้องหลีกเลี่ยงการจามซึ่งทำให้เป็นมากขึ้นได้

 

Radiographic Evaluation 

ในรายที่สงสัยควรส่งทำ CT scan เพื่อตรวจดูภาวะ  internal blow-out fracture และ  craniofracture อื่นๆ ควรส่ง CT scan ดู coronal, axial and saggital view ความถี่อย่างน้อยทุก  2 mm  เพื่อดู detail of orbital bone, extraocular muscle and orbital soft tissue เพราะภาวะ restricted motility จากการตรวจอาจเกิดได้ทั้งจาก entrapped muscle หรือ soft tissue 

 

Treatment

การตรวจร่างกายและ CT scan มีบทบาทสำคัญมากในการวางแผนการรักษาเป็นอย่างมาก ในปัจจุบันมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดได้แก่

symtomatic  diplopia  ภายใน 30 degree ของ  primary gaze

พบว่ามี muscle entrapment จาก CT scan และ/หรือ  ตรวจพบว่ามี positive forced duction test 

มี large fracture  ขนาดมากกว่า 50% ของขนาดพื้นที่ของ orbital floor ท้ังหมด

Displaced orbital rim fracture และ/ หรือ พบ associated facial fracture,  มี enophthalmos  มากกว่า 3 mm

พบมี  hypo-ophthalmos อย่างชัดเจน

 

กรณีตรวจพบว่ามี muscle entrapment อย่างชัดเจนจากการตรวจร่างกายและ CT scan ผู้ป่วยควรได้รับการผ่าตัดรักษาภายใน 48 ชั่วโมง เพื่อป้องกัน ischemic damage ของ extraocular muscle และ tissue necrosis

บางกรณีอาจเลือกรักษาตามอาการและติดตามอาการไปก่อนพิจารณาผ่าตัด ได้แก่ 

symptomatic diplopia ภายนอกช่วง  30 degree  ของ primary gaze โดยที่ไม่มี muscle entrapment ชัดเจน

ขนาดของกระดูกที่แตกมีขนาดปานกลาง

มีอาการแสดงที่บ่งชี้ว่ามีอาการดีขึ้นภายในช่วง 1-2  สัปดาห์ หลังจากอาการบวม ยุบหายไปแล้ว้

การผ่าตัดรักษา orbital fracture สามารถผ่าตัดได้ 2 วิธีใหญ่ๆ คือ  transcutaneous  and transconjunctival approach สำหรับ  transcutaneous approach นั้นสามารถมี incision site  ได้แก่ infraciliary, lower lid crease และ orbital rim margin ส่วน tranconjuntival approach นั้นได้รับความนิยมมากกว่าเพราะสามารถให้ excellent exposure และ ลดโอกาศเกิด  postoperative lid retraction และ ectropion ได้ดีกว่า 

ในปัจจุบันมี orbital implant อยู่หลายชนิดได้แก่ autogenous และ  alloplastic  implant  Autogenous implant  นั้นประกอบด้วย bone graft, cartilage หรือ fascia ต่ำแหน่งที่นิยม harvest bone graft ได้แก่ cranium, iliac crest หรือ rib ข้อดีของ autogenous implant คือมี excellent biocompatibility  ข้อเสียคืออาจเกิด partial resorption ได้  ซึ่งอาจเกิด  late-onset  enopthalmos ได้และยังใช้เวลานานกว่าปกติในการ  harvest graft  รวมถึงอาจเกิด morbidity ทีี่ donor site ได้     ส่วน Alloplastic implant นั้น ในปัจจุบันมีทั้งชนิด  porous, nonporous และ  absorbable  ข้อดีของ porous implant คือ สามารถตัดเป็นรูปร่างตามต้องการได้ และ สามารถมี fibrovascular ingrowth  ซึ่งจะช่วยเรื่อง ลดโอกาศเกิด migration และ infection      ในปัจจุบัน porous implant ที่มีขายอยู่ ประกอบด้วย  hydroxyapatite และ high-density porous polyethylene  (Medpore)  ข้อจำกัดของ hydroxyapatite คือ แข็ง, แตกง่าย และจัดรูปทรงยาก   สำหรับ high-density porous polyethylene  จะอยู่ในรูปแผ่นบางๆ หลายขนาดให้เลือก สามารถตัดให้เข้ารูปทรงที่เหมาะสมและ fixation ได้ง่าย  สำหรับ metallic implant นั้นจะมีหลายรูบแบบ ได้แก่ micro หรือ mini plate, mesh หรือ grids    วัสดุที่ใช้ทำเป็น titanium หรือ vitalium  ส่วนใหญ่ จะนำมาใช้ใน orbital rim fracture หรือ large, extensive orbital floor fracture  สำหรับ Absorbable implant นั้นทำมาจาก polyglactin หรือ gelatin film  มักใช้ใน small fracture แต่ในปัจจุบันมี  LactoSorb  ซึ่งเป็น longer lasting absorbable implant

 

Complication ที่พบได้หลัง internal blow-out fracture repair ได้แก่ visual loss,  postoperative orbital hemorrhage, persistent enophthalmos/ hypo-ophthalmos, diplopia and complication ที่เกิดจาก orbital implants ซึ่งอาจพบได้ ได้แก่ infection, inflammation, migration และ  extrusion     โดยสรุป complication เหล่านี้สามารถหลีกเลี่ยง ได้โดย เลือกวิธีผ่าตัด, ชนิดของ implant และ surgical techniques ที่เหมาะสม

 

 

 

References

Meyer DR. Orbital fractures. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane's Clinical Ophthalmology, rev. ed. Philadelphia, Pa: Lipincott-Raven; 1996:Chap 48.

Bansagi ZC, Meyer DR. Internal orbital fractures in the pediatric age group: characterization and management. Ophthalmology. 2000;107:829-836..

Koltai PJ, Amjad I, Meyer DR, Feustel PJ. Orbital fractures in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121:1375-1379.

Dutton JJ, Manson PN, Iliff N, Putterman AM. Management of blow-out fractures of the orbital floor. Surv Ophthalmol. 1990;35:279-280.

Westfall CT, Shore JW, Nunery WR, et al. Operative complications of the transconjunctival inferior fornix approach. Ophthalmology. 1991;98:1525.

Meyer DR. Alloplastic materials for orbital surgery. Curr Opin Ophthalmol. 1995;6:43.

Enislidis G, Pichorner S, Kainberger F, Ewers R. Lactosorb panel and screws for repair of large orbital floor defects. J Craniomaxillofac Surg. 1997;25:316-321.

Abel AD, Meyer DR. Blow-out fracture in adults and children. Ophthalmic Hyperguide, section Oculoplastics. 

Koh JY, Della Rocca RC, Maher EA. Orbital fractures: Diagnosis and management. In: Albert DM. Ophthalmic surgery, Principles and Techniques, Massachusetts: Walsworth ; 1999: chap 90. 

 

 

คำอธิบาย

 

รูปที่ 1.  ผู้ป่วยเด็กอายุ 9 ปี ได้รับอุบัติเหตุทางรถยนต์ มี severe inferior and medial wall fracture พบมี significant inferior and medial displacement of right globe. 

รูปที่ 2. ผู้ป่วยชายไทยอายุ 20 ปี จากการตรวจร่างกายพบมี limitation of supraduction (upgaze)

รูปที่ 3.   Worm’s eye view พบมี significant enophthalmos ในตาข้างซ้าย สามารถตรวจได้ง่ายๆ โดยให้ผู้ป่วยเชยคางขึ้นและผู้ตรวจตรวจดูตำแหน่งของ globe ทั้ง 2 ข้างเปรียบเทียบกัน (เรียก Worm’s eye view เพราะเหมือนลักษณะหนอนมองขึ้น) 

รูปที่ 4.   รูปแสดง absorbable implant (LactoSorb) [รูปทางซ้าย] และ Titanium plate [รูปทางขวา]

รูปที่ 5.  รูปภาคตัดขวางแสดง preseptal and post septal transconjunctival approach

รูปที่่ 6. รูปภาคตัดขวางแสดง transcutaneous inferior orbitotomy, skin-muscle flap subcillary approach

รูปที่ 7 CT orbit (coronal view): Large medial wall fracture with entrapped medial rectus 

รูปที่ 8 CT orbit (saggital view): larger inferior orbital wall fracture with entrapped inferior rectus